مبارزه و کنترل مار و جانوران گزنده
در حدود سه هزار نوع مار در دنیا وجود دارد که حدود ۷۰۰ نوع آن سمی است. و از میان آنها فقط ۵۰ گونه مار خطرناک بوده و می توانند برای انسان مشکل ساز باشند. سالانه ۱۲۵۰۰۰ نفر بر اثر مار گزیدگی می میرند. از مارهای شناسایی شده در ایران ۴۰ گونه سمی،هفت گونه نیمه سمی و ۱۳ گونه غیر سمی هستند . نوع مار گزنده، محل گزش ، شرایط و امکانات محلی ، زمان لازم برای رساندن مصدوم به مراکز درمانی، وسیله نقلیه،شدت مسمومیت ، تجهیزات مراکز درمانی نزدیک به محل حادثه و سایر موارد همگی متفاوت هستند . لذا ارائه یک دستورالعمل کلی و قابل اجرا در تمام موارد مار گزیدگی و برای تمام مناطق و کشورها مقدور نمی باشد.
مارگزیدگی از مواردی است که خیلی باید در مورد آن هوشیارانه و با دقت عمل کرد چرا که هر گونه غفلت ممکن است منجر به عوارض خطرناکی برای فرد مسموم شود. مارها انواع گوناگونی دارند که از این بین تنها تعداد محدودی مار سمی و خطرناک هستند . به یاد داشته باشید که حتی مارهای سمی نیز تنها برای دفاع از خود یا به قصد شکار از نیش و سم خود استفاده می کنند .
مارهای سمی به گروه بزرگ تقسیم می شوند :
- خانواده ی مارهای مرجانی شامل مار مرجانی , کبری , ماهبا و غیره
- خانواده ی افعی ها از جمله افعی , مارزنگی و غیره
نکته مهم : باید بدانید "هرگونه مارگزیدگی را باید سمی" تلقی کرد مگر خلاف آن ثابت شود . بنابراین لازم است مصدوم را حتماً و در اسرع وقت به مراکز درمانی مخصوص منتقل کنیم تا تحت مراقبت های لازم قرار گیرد .همانطور که میدانید کلیه مارها سمی نبوده ودر واقع به دو دسته سمی و غیر سمی تقسیم می شوند . مارهای سمی خود از نظر میزان سمی بودن یکسان نبوده و با هم فرق دارند .
همچنین از نظر شکل ظاهر نیز مارهای سمی و غیر سمی تفاوتهای آشکاری دارند که برخی از آنها در جدول زیر آورده شده اند .
مارهای سمی و غیر سمی تفاوت هایی دارند که از جمله آنها می توان به موارد زیر اشاره کرد:
مردمک چشم مار سمی به صورت بیضی ( خطی ) و شبیه مردمک چشم گربه است . ولی مردمک چشم مارهای غیر سمی گرد و مدور است . نکته : مار مرجانی که از خطرناک ترین مارهای سمی است مردمک مدور دارد.
- سرمارهای سمی مثلثی شکل است و با بدن ما زاویه دارد , ولی سر مارهای غیر سمی به صورت نیمه بیضی است و در واقع بدن مارهای غیر سمی شبیه کرم خاکی است . نکته : سر مارمرجانی مثلثی نبوده ولی این مار از انواع سمی است .
- مارهای سمی برای نیش زدن از دو دندان نیش استفاده می کنند و محل گزش معمولاً با یک یا دو سوراخ ( یا زخم ) مشخص می شود . اما در مارهای غیر سمی دندان ها متعدد هستند و در دو ردیف هلالی قرار می گیرند .
- حلقه های دم مارها در انواع سمی منفرد است , ولی در مارهای غیر سمی به صورت یک ردیف دوتایی در کنار هم دیده می شود
در پایین چشم مارهای سمی , یک حفره ی کوچک وجود دارد که درمارهای غیر سمی دیده نمی شود .
- نکات کلی و مشخصه های بارز برای شناخت و تشخیص دادن مارهای سمی و مارهای غیر سمی مارهای سمی حفره بین چشم و بینی دارند (حفره حسگر گرما) اما مارهای غیر سمی حفره بین چشم و بینی ندارند.
- مارهای سمی مردمک چشمی بیضوی شکل دارند اما مارهای غیر سمی مردمک چشمی گرد دارند.
- شکل سر مارهای سمی مثلثی شکل و پوشیده از پولکهای ریز است اما شکل سر مارهای غیر سمی تقریبا غیر مثلثی و دارای زوایای گرد و فاقد تیزی و زوایه تند است مثالد مار پیتون.
- طول مارهای سمی کوتاهتر و طول بدن مارهای غیر سمی طویل تر است.
- دندان نیش و پیش مارهای سمی کشیده و خنجر مانند و بلند (جهت نیش زدن و وارد کردن زهر در بدن قربانی ) است اما دندانهای مارهای غیر سمی کوتاهتر و با تعداد بیشتر جهت نگه داشتن و گاز گرفتن قربانی است.
- علی رغم وجود این تفاوتها تشخیص گزش سمی از غیر سمی به سرعت و آسانی ممکن نیست و همان طور که گفته شد هر مارگزیدگی را باید خطرناک تلقی کرد , مگر خلاف آن ثابت شود .
علائم و نشانه ها و بررسی بیمار :
- مشاهده مار
- مشاهده ی سوراخ یا زخم در محل نیش زدگی .
- درد در محل گزیدگی , درد و سوزش شدید است .
- تورم , با گذشت زمان , تورم به سمت قسمت مرکزی اندام و به طرف تنه ی فرد پیشرفت می کند .
- قرمزی پوست و بروز تاول
- قرمزی و تورم عروق لنفاوی در عضو گزیده شده و پیشرفت این قرمزی و تورم به سمت قسمت های مرکزی بدن . لبه های این ناحیه بسیار دردناک و نسبت به لمس حساس می باشند .
- تهوع , استفراغ , سرگیجه و احساس ضعف
- کاهش فشار خون
- تب , لرز و تعریق
- سوزن سوزن یا کرخت شدن نوک انگشتان و اطراف لب و دهان
- خونریزی از بینی , وجود خون در ادرار یا مدفوع
- تند شدن تنفس یا تنگی نفس
- افزایش نبض
- مشکل بینایی
هنگامی که کسی توسط مارسمی مورد گزش قرار می گیرد، علائمی در او ظاهر می شود که بسته به نوع سم مار و میزان ورود آن به بدن به دو گروه خفیف و شدید تقسیم می شود :
علائم مارگزدیگی خفیف:
تورم، تغییر رنگ، درد کم، احساس قلقلک، ضربان سریع، ضعف عمومی ، تهوع، استفراغ، اختلال دید
علایم مارگزدیدگی شدید:
تورم سریع و کرختی بدن، درد، مردمک سنجاقی، به خود پیچیدن، هذیان، شوک، تشنج، فلج، عدم وجود نبض
علائم و نشانه های زهرآگین شدن و سرعت تظاهر به آنها به عوامل زیر بستگی دارد :
- اندازه مار
- محل , تعداد و عمق گزیدگی
- مقدار زهر تزریق شده
- حساسیت فردی نسبت به زهر
- سن و وزن مصدوم
- سلامتی عمومی عضو
- نوع و تعداد میکروارگانیسم موجود در حفره دهانی مار
در بررسی بیمار , ابتدا به دنبال اثرات دو دندان روی پوست مصدوم بگردید . البته ممکن است فقط یکی از دندان ها در پوست فرو رفته باشد .گاه نیز یکی از دندان های مار در حمله به هدف قبلی شکسته است . این نیز ممکن است که مار در مرحله پوست اندازی بوده , وبیشتر از دو دندان داشته باشد .
کمکهای اولیه در ابتدا پس از ارزیابی محل حادثه و استفاده از لباس و کفش مناسب جهت جلوگیری از مارگزیدگی , مصدوم را از محل حادثه دور کنید . ( البته در صورت عدم وجود خطر , بی حرکت نگه داشتن مصدوم در اولیت قرار دارد ) .
اکثر گزیدگی ها در ناحیه دست و پاها اتفاق می افتد . بنابراین توصیه می شود ( در مورد مارهایی که سم آنها از طریق اختلال در عملکرد دستگاه عصبی عمل می کند , مانند مار کبری و مار مرجانی ) با استفاده از پارچه یا باندی که حدود ۴ تا ۵ سانتی متر عرض داشته باشد , بالا و پایین محل گزیدگی را ببندید , که البته این کار باید با رعایت اصول انجام شود . باند یا پارچه را طوری ببندید که یک انگشت براحتی از زیر آن عبور کند و مانع مصدود شدن خون سرخرگی نشود .
توجه : در صورتی که محل گزش در نزدیکی مفاصل است , از قرار دادن نوار در دو سمت مفصل خودداری کنید و نوار مورد نظر را فقط در بالای زخم ( سمتی که به تنه مصدوم نزدیک تر است ) ببندید .
انتهای زخمی را پایین تر یا هم سطح قلب قرار دهید . زیور آلات , ساعت یا لباس های تنگ را از اندام گزیده شده خارج کنید .
استفاده از دستگاه پمپ مکنده ی مخصوص در ۳۰ دقیقه اول مارگزیدگی توصیه می شود . در صورتی که پس از ۵ تا ۱۰ دقیقه بعد از گزیدگی به بیمار رسیدید , توسط ساکشن کردن می توانید ۲۵-۵۰% زهر را خارج کنید . در صورت در اختیار داشتن محلول آنتی سپتیک یا صابون سطح زخم را با آن شستشو دهید .
در نقطه گزیدگی و درست با همان عمقی که نیش مار فرو رفته است ( معمولاً خیلی سطحی و حدود ۴ میلی متر ) یک برش خطی بدهید .
مهم:
هیچ گاه روی ناحیه را برش ضربدری ندهید زیرا این کار ریسک بریده شدن اعصاب و عروق خونی را افزایش می دهد .
زخم باید حدود ۲۰ دقیقه ساکشن شود . در صورتی که نجات دهنده خود زخم بازی در دهان یا اطراف دهان داشته باشد , باید از این کار اجتناب نماید . مایع زخم که توسط ساکشن دهانی خارج می گردد , باید مرتباً دور ریخته شود . با این حال اگر احتملاً بلعیده شد , جای نگرانی نیست , زیرا زهر در معده بی اثر می شود . در صورت امکان اطلاعات صحیحی در مورد شکل مار به دست آورید . هرگز به بیمار اجازه ندهید که راه برود . مصدوم را سریعاً به مراکز درمانی منتقل کنید .
نکته:استفاده از کمپرس سرد در مارگزیدگی ممنوع است.
سم بعضی از مارها ( مثل مارکبرا و مار مرجانی ) بر روی سیستم عصبی اثر می گذارد و با فلج کردن عضلات تنفسی باعث خفگی و مرگ فرد می گردد . ارایه ی کمک های اولیه مناسب , به ویژه انجام تنفس مصنوعی ( احیای قلبی – ریوی ) در نجات زندگی این افراد از اهمیت خاصی برخوردار است . توجه : چون مارگزیدگی در هر کشور و ناحیه با مارهای خاص آن منطقه جغرافیایی اتفاق می افتد , برای اطلاع صحیح از انواع مارهای موجود در منطقه و نحوه ارایه ی کمک های اولیه بهتر است با مسئولین مربوطه مثل مقامات سازمانهای بهداشتی , سازمان دامپزشکی , سازمان مراتع و جنگلبانی و … تماس بگیرید و اطلاعات لازم را از آنها جویا شوید .
اگر شما یا شخص دیگری توسط مار گزیده شد چه باید کرد؟
- اگر شما یا فردی گزیده شده است، سعی کنید رنگ و شکل مار را ببینید و به خاطر بسپارید که می تواند به درمان مارگزیدگی کمک کند.
- فرد گاز گرفته را بی حرکت و آرام نگه دارید. اگر مار سمی باشد، این می تواند انتشار سم را کاهش دهد.
- در اسرع وقت به دنبال مراقبت های پزشکی باشید.
- ۱۱۵ را شماره گیری کنید یا با خدمات فوریت های پزشکی اورژانس (EMS) تماس بگیرید.
- اگر نمی توانید فوراً فرد را به بیمارستان برسانید از کمک های اولیه استفاده کنید.
- محل گزش زیر قلب قرار بگیرد.
- به او بگویید آرام و بی حرکت بماند.
- بلافاصله زخم را با آب گرم و صابون بشویید.
- محل گزش را با یک پانسمان تمیز و خشک بپوشانید.
بطور کلی کمکهای اولیه مار گزیدگی را به شرح زیر می توان خلاصه کرد :
به منظور جلوگیری از نفوذ و جذب سم باید از روش بانداژ استفاده نمایید.
ولی اگر امکانات محلی تنها روش بست یا تورنیکه را ترجیح و اجازه می دهد در این صورت بهتر است اصول مشروحه زیر مراعات و عملی گردد :
بعد از گزش مار ، فوراً بالای محل گزش را با بست یا تورنیکه (Tourniquet) می بندند . برای بستن می توان از نوار پارچه ای (به عرض سه سانتیمتر) استفاده کرد . تا زمانیکه بست مناسب تهیه شود ، ناحیه بالای گزش را باید با دست و با فشار مناسب گرفت تا مانع نفوذ سم شود . توصیه می شود که میزان محکم بستن تورنیکه باید به اندازه ای باشد که یک انگشت دست نه به سهولت و نه به سختی از زیر آن رد شود. پس از بستن بالای موضع هر ۱۵ دقیقه آنرا به مدت چند ثانیه (یک و نیم دقیقه) باز نموده و مجدداً بست و بیمار را به درمانگاه یا پزشک رساند . اگر بست پهن و ضخیم باشد ، می توان به مدت یک و نیم تا دو ساعت از آن استفاده کرد.
در موارد زیر از بست یا تورنیکه استفاده نمی شود :
موقع تزریق سرم ضد مار گزیدگی
موقع بروز تورم ناشی از مار گزیدگی
بیش از یک ساعت از گزش مار گذشته باشد .
نوع مار غیر سمی باشد.
روش بانداژ و بی حرکت نگهداشتن اندام :
محل گزش و اطراف آنرا (حداکثر ممکن از اندام مصدوم) فوراً باید باند پیچی نمود. برای بانداژ از باند یا نوار پارچه ای نسبتاً پهن مانند مچ پیچ استفاده می شود (باند از پارچه کرپ یا هر پارچه نرمی مانند حوله که به صورت بریده یا نوار پهن باشد ، انتخاب می کنند) . عضو مصدوم را باید ثابت نگهداشت . برای ثابت کردن یا بی حرکت نمودن اندام از تخته شکسته بندی یا چوب و غیره نیز می شود استفاده کرد اندام مصدوم را باید روی تخته مزبور قرار داد و مجدداً باند پیچی نمود و او را هر چه زودتر به درمانگاه یا پزشک رسانید . تا رسیدن به مراکز درمانی یا پزشک ، عضو مصدوم را باید ثابت و بی حرکت نگهداشت و بانداژ را باز نکرد . در صورت انجام این روش (Bandage and immobilization) دیگر از روش بست یا تورنیکه استفاده نمی شود .
اگر گزش مستقیم و عمقی باشد ، محل گزش را سوراخ نمی نمایند و شکاف نمی دهند
در صورت امکان مار گزنده را بکشند و همراه بیمار به مراکز درمانی یا پزشک ببرند
روش بانداژ تا حدی از نفوذ و حرکت سم در بدن جلوگیری می کند و در حالات خفیف گزش ، اصولاً روش مناسبی می باشد[
اگر بانداژ ناحیه کتف مقدور باشد ، انجام آن نباید مانع حرکت آزاد قفسه سینه شود
گزش در ناحیه گردن و سر کمکهای اولیه ندارد
در روش بانداژ دو موضوع ناخوشایند وجود دارد:
1- اگر گزش مار دارای اثر تخریب کننده موضعی باشد در این صورت مشکل شدت پیدا می کند
2- اگر باند پیچی محکم تر از حد معمول انجام شود به گردش خون آسیب می رساند و درد را افزایش می دهد
بطور کلی هیچ نوع ماده خوراکی اعم از غذا و نوشیدنی نباید به بیمار خوراند . در صورت نیاز و ضرورت مقدار کمی آب برای رفع تشنگی و با احتیاط می توان به بیمار خوراند . در صورت نداشتن علائم عصبی تجویز مقدار کمی آرام بخش مانند دیازپام خوراکی ضرری ندارد ولی از مصرف آسپرین باید خودداری شود . از مصرف مشروبات الکلی و یا تجویز مرفین جداً باید خودداری شود
تشخیص مار گزیدگی :
اصولاً دست یا پا بیشتر در معرض گزش مار می باشد . چنانچه تصادفاً سرخ رگها یا سیاهرگی مورد حمله مار قرار گیرد و سم مستقیماً و به مقدار کافی وارد جریان خون شود ، غالباً مرگ با یک تشنج سریع در چند دقیقه فرا می رسد . بطور کلی مسمومیت با زهر مار یک حالت اورژانس دارد که مستلزم مراقبت فوری و داشتن تجربه کافی در تشخیص و درمان است . تاخیر در مداوا یا درمان ناقص چه بسا عواقب وخیمی به بار خواهد آورد .
گاهی ممکن است دندان مار آلوده به میکروب ،ویروس یا انگل باشد در این صورت گزش آن باعث جراحات سخت و احیاناً سبب انتقال بعضی بیماری‌های میکربی ،ویروسی یا انگلی خواهد بود . شک و تردید در سمی و غیر سمی بودن باعث ناراحتی فردی می شود و احتمال دارد با گزش یک مار سمی زهر وارد بدن شکار نشود یا برعکس گزش مار غیر سمی باعث احساس هیجان و حتی عوارض عصبی و روانی گردد . این هیجانات ممکن است سستی و ناتوانی و سرگیجه ایجاد کند و موجب تشدید و بی نظمی تنفس و نبض و گاهی هم بروز یک حالت شوک ابتدایی شود . از طرفی تمام این علائم ممکن است بعد از یک مسمومیت واقعی ظاهر شود بنابراین در موقع درمان یک مصدوم باید تمام نشانیها را به خاطر داشت .
اصولاً زهر مار از نظر آزمایشگاهی از یک سری عوامل مختلف تشکیل می شود در حالی که از نظر بالینی زهر افعیها روی خون (Vasculotoxin) و زهر مارهای دریایی روی ماهیچه‌ها (Myotoxin) اثر می کند .
مارها در حالت عادی، انسان شکار نمی‌کنند؛ مگر آنکه مار زخمی یا ترسیده باشند. اکثرا مارها ترجیح می‌دهند از تماس یا حمله به انسان پرهیز کنند. در حالت کلی مارهای غیر سمی خطری برای انسان ندارد. تنها شکارچی انسان مارهای بوآ بزرگ آمازون است. مارهای سمی خطر بسیار بزرگتری برای انسان دارد.
میزان مرگ و میر ناشی از مارگزیدگی خیلی مستند و روشن نیست. نیش مارهای سمی که منجر به مرگ نشود، می‌تواند سبب قطع عضو شود. از حدود ۷۲۵ گونهٔ مار زهری در سراسر جهان، ۲۵۰ مورد می‌توانند با یک نیش انسان را بکشند. به‌طور متوسط در استرالیا در هر سال یک تن قربانی مارگزیدگی می‌شود. درحالی که در هند، سالانه ۲۵۰ هزار مارگزیدگی ثبت می‌شود که ۵۰ هزار مورد آنها منجر به مرگ انسان می‌شود.
درمان مارگزیدگی بسته به خود گزیدگی متفاوت است. بهترین درمان استفاده از پادزهری است که از زهر همان مار گرفته شده باشد. برخی پادزهرها، تنها برای یک گونه جواب می‌دهند و برخی دیگر برای چندین گونه تهیه می شود.
گزش‌های ناشناخته ای که در مار گزیدگی غالباً موجب تردید می شوند عبارتند از :
- آسیب‌های حاصله از برخورد با اشیاء (تیغ ، خار و اشیاء نوک تیز و غیره )
- آسیب‌های حاصله از گزش و نیش عقرب ، رتیل ، حشرات ، جوندگان و جانوران آبزی .
- مار گزیدگی با علائم یا بدون علائم مسمومیت .
- مار گزیدگی با داشتن علائم خفیف مسمومیت و یا داشتن علائم شدید مسمومیت که منجر به مرگ می شود .
- درد و تورم در آسیب‌های حاصله از اشیاء غالباً پیشرفت مستمر ندارد و محدود می باشد . گزش و نیش بند پایان به ندرت باعث خونریزی می شوند و سوراخ زخم کمتر قابل جستجو است و غالباً دیده نمی شوند .
- گزش مارهای زمینی دردناک و سوراخ ریز دندان‌ها روی زخم مشهود و خون آلود است . گزش مار دریایی دردناک نیست و مشاهده سوراخ جای دندان کار روی زخم خیلی مشکل است .
- گزش مار افعیها با درد موضعی ، تورم و تغییر رنگ موضع گزش غالباً طی ۱۵ دقیقه بعد از گزش شروع می شود و مسمومیت به تدریج پیشرفت می نماید . حساس شدن غدد لنفاوی مربوطه غالباً طی یک ساعت بعد از گزش آشکار می گردد و از علائم مسمومیت محسوب می شود . مشاهده تورم در مسمومیت‌های شدید کمی مشکل است لذا محیط یا حجم عضو مصدوم و غیر مصدوم باید اندازه گیری شود و با هم مقایسه گردد .
در گزش افعیها معمولاً ادرار خونی یا هموکلوبینوری و بعد عدم انعقاد خون ظاهر می شود . در شرایطی که تجهیزات و امکانات آزمایشگاهی در اختیار نباشد ، آزمایش ساده زمان لخته شدن خون کامل بسیار مفید خواهد بود . برای این منظور مقدار چند میلی لیتر از خون بیمار را داخل لوله تمیز آزمایشگاهی قرار می دهند و آن را به مدت ۲۰ دقیقه در حرارت اطاق بطور عمودی نگهداری می نمایند چنانچه در طی این مدت خون منعقد نگردد دلیل بر اختلالات انعقادی است .
بعضی از کارشناسان به منظور سرعت عمل اظهار می دارند که چنانچه خون بیمار را در لوله‌های بسیار نازک یا لوله‌های شعریه به مدت ۲ تا ۳ دقیقه در حرارت اطاق قرار دهند اگر خون منعقد نشود دلیل بر اختلال در فیبرینوژن خون است . در هموکلوبینوری رنگ پلاسمای بیمار قرمز یا تیره می باشد سم بعضی افعیها اثری روی انعقاد خون ندارند . گزش گروه افعیها غالباً همراه با تورم شدید و علائم خونریزی همراه با تورم شدید و علائم خونریزی موضعی و ظهور دانه‌های قرمز و چسبندگی خون در یکی دو ساعت اول است .
ولی اگر بستن تورنیکه (Tourniquet) به عنوان کمکهای اولیه بکار برده باشند ظهور این نشانیها ۴ تا ۵ ساعت به تاخیر می افتد . بطور کلی تورم شدید موضعی ،تاول و نکروز همراه با وضعیت غیر عادی انعقاد خون مربوط به گزش مارهای گروه افعیها می شود .
در گزش گروه الاپیده مانند کبرا یا کفچه مار ،سستی و خواب آلودگی و فلج حلق از علائم مهم به شمار می رود . خونریزی یا هموراژی و عدم انعقاد خون مشهود است . بطور کلی در موارد گزش کبراها ، علائم افتادگی پلکها ، اختلال در بلع و سایر علائم مسمومیت عصبی یا نروتوکسین طی یک ساعت اول ظاهر می شود و به سرعت پیشرفت می کند . به نحوی که سستی و اختلال دستگاه تنفسی و احیاناً شوک قلبی را همراه دارد . ولی اگر بستن تورنیکه را به عنوان کمکهای اولیه بکار برده باشند این نشانیها طی ده ساعت ظاهر می گردد . معمولاً تورم موضعی شدید ، تاول و نکروز همراه با وضعیت عادی انعقاد خون و داشتن علائم عصبی مربوط به گزش مارهای گروه کبرا یا الاپیده است .
در گزش مارهای دریایی وجود درد و حساس بودن عضلات در لمس، تیره شدن رنگ ادرار که نتیجه خونریزی داخل ماهیچه ای و وجود میوگلوبین در ادرار است از علائم مسمومیت با سم مارهای دریایی است .
در خونریزی داخل ماهیچه ای اصولاً رنگ ادرار قرمز یا قهوه ای می شود که نباید آن را با هموکلوبینوری حاصل از سموم همولتیک اشتباه کرد . چه وجه افتراق هموکلوبینوری و خونریزی داخل ماهیچه ای در رنگ پلاسما است . در هموکلوبینوری رنگ پلاسما تیره می باشد در صورتی که در خونریزی داخل ماهیچه ای رنگ پلاسما طبیعی ولی ادرار خونی بوده و در ماهیچه‌ها خونریزی مشاهده می شود .
گزش مارهای دریایی همراه با پیدایش خون در ادرار در یکی دو ساعت اول بوده و بعد سستی و اختلال تنفس ظاهر می شود . تهیه الکتروکاردیوگرام به منظور پیش بینی و جلوگیری از بروز حوادث نامطلوب در حالات مختلف مفید است . تورم اطراف گزش و همچنین ادامه توسعه تدریجی آن دلیل بر نفوذ مقدار زیاد سم است . نکروز موضع دلیل دیگر بر مسمومیت است که بیشتر در شست انگشتان ظاهر می شود .
گاهی پیشرفت نکروز یا قانقرایا تا تاندونها و ماهیچه‌ها و حتی استخوانها می رسد . عفونت‌های میکروبی گاهی تا حد مفاصل پیشرفت می کند . در بعضی موارد چنانچه به عنوان کمکهای اولیه موضع را شکاف نداده باشند این عفونت مشاهده نمی شود .
چگونه می توانم از مارگزیدگی جلوگیری کنم؟
غافلگیر شدن توسط یک مار در حیاط یا باغ خود هرگز تجربه خوشایندی نیست، اما راه هایی وجود دارد که مار را از خانه یا محل کار خود دور کنید. اولین کاری که باید انجام دهید این است که با پاک کردن انبوه زباله‌ها و برگ‌هایی که می‌توانند در آن لانه بسازند، فضای زندگی را برای مارها غیر جذاب کنید. به علاوه اطمینان از اینکه هیچ سوراخی در دیوارهای بیرونی خانه وجود ندارد تا آنها بتوانند از آن عبور کنند، بهترین دفاع شما در برابر هجوم احتمالی خواهد بود.
- مراقب مارهایی باشید که ممکن است در آب شنا کنند تا به زمین های بلندتر بروند و مارهایی که ممکن است زیر آوار، سنگ یا اشیاء دیگر پنهان شده باشند.
- اگر مار دیدید به آرامی از آن دور شوید و به آن دست نزنید.
درمان تخصصی و فوری مار گزیدگی :
هر بیمار مار گزیده که طی دو ساعت اول گزش دچار تورم و تغییر رنگ موضع به شعاع ۱۵-۱۰ سانتیمتر در محل گزش شد ، یا دچار درد و حساسیت در غدد لنفاوی ناحیه مربوطه بشود ، یا علائم سیستمیک مسمومیت را نشان دهد باید در واحد مراقبت‌های ویژه (ICU) بستری شود . معمولاً از طریق راه وریدی (i.v) تزریق محلول کریستالوئید یا قندی ۵%برقرار می شود . علائم حیاتی باید دقیقاً کنترل شود . برون ده ادراری باید در حد قابل قبولی حفظ شود.
مسکن‌ها (Analgesic) در موارد مقتضی برای تسکین درد تجویز می شوند . از مصرف آسپرین خودداری شود و گاهی در صورت نیاز ،دیازپام (Diazepam) خوراکی به عنوان آرام بخش توصیه می شود .سرم ضد مار گزیدگی یا آنتی ونوم (antivenom) به مقدار کافی باعث برطرف شدن تظاهرات خطرناک سیستمیک سم مار می شود ولی روی علائم موضعی چندان اثر ندارد . لذا طبیعی شدن علائم حیاتی و بر طرف شدن اختلالات انعقادی بدون توجه به تورم موضعی نشانگر تاثیر و کفایت مقدار سرم است .
هنگام تزریق سرم ضد مار گزیدگی می بایستی سرنگ محتوی آدرنالین ۱۰۰۰/۱ جهت مقابله با انافیلاکسی آماده و در دسترس باشد . به دنبال تزریق سرم ضد مار گزیدگی احتمال بروز بیماری سرم Serum Sichness) وجود دارد . بسیاری از سرمهای ضد مار گزیدگی خاصیت پیروژنی یا تب زدایی دارند . اگر سرم ضد مار گزیدگی در دسترس نباشد باید به درمانهای علامتی متوسل شد . شوک معمولاً با اقدامات رایج مثل استفاده از مایعات و الکترولیتها و تجویز مناسب داروهای واز و پرسور (Vasopressor) درمان می شود . تزریق پلاسمای منجمد تازه یا (Fresh Frozen Plasma) FFP ، فاکتورهای انعقادی و پلاکت ممکن است در اختلالت انعقادی موثر باشد . تاثیر مثبت هپارین (Heparin) ثابت نشده است . گاهی در مار گزیدگی به علت نارسایی کلیه‌ها ممکن است نیاز به دیالیز باشد ولی نارسایی دائمی کلیه به ندرت دیده می شود . فلج تنفسی ناشی از سموم نروتوکسین ممکن است به سختی با تجویز سرم ضد مار گزیدگی برطرف شود و گاهی نیاز به اقدامات حمایتی تنفسی و تراکئوستومی است .
ادروفونیوم هیدروکلراید یا تنزیلون Edrophonium (Tensillon) hydrochlorise موقتاً در بلوک عصبی عضلانی ناشی از سم کبرا اثر دارد . بعضی معتقد به تزریق همزمان سرم مار گزیدگی و کوردتیکواستروئیدها (Corticosteroids) هستند ولی معمولاً این روش توصیه نمی شود . در مار گزیدگی فاسیوتومی Fasciotomy توصیه نمی گردد . ولی به ندرت در موارد ضروری از آن استفاده می نمایند .
بروز عفونت در مار گزیدگی معمولاً شایع نیست مگر در مواردی که به عنوان کمکهای اولیه محل گزش را بریده یا شکاف می دهند و به نحوی باعث آلودگی موضع می شوند . در عفونت‌های حاصله که گاهی گرم منفی هستند پس از کشت و انتی بیوگرام ، آنتی بیوتیک انتخابی تعیین می شود . مگر در حالات حاد و شدید که مستقیماً آنتی بیوتیک مناسب تجویز می گردد . در مورد افرادی که قبلاً مایه کوبی علیه کزاز شده اند یک تزریق یادآور یا تزریق یک دز واکسن کزاز کافی است ولی اگر مایه کوبی نشده باشند و احتمال آلودگی کزاز وجود داشته باشد ، تزریق یک دز واکسن کزاز همراه با سرم ضد کزاز توصیه می شود .
پیش بینی وضع بیماران:
تا زمانی که ضربان قلب وجود دارد می توان به بهبود بیمار امیدوار بود . گاهی مصدوم یا مار گزیده بدون درمان اصلی بهبود پیدا می کند و نیز ممکن است مرگ خیلی سریع بعد از گزش گروه الاپیده فرا رسد . حد متوسط زمان فرا رسیدن مرگ معمولاً پنج ساعت بعد از گزش است ولی ممکن است مرگ تا هفت روز پس از گزش نیز به تاخیر بیافتد . توجه به پائین آمدن فشار خون و مشاهده علائم بالینی ، اختلالات دستگاه تنفس و گردش خون موضوع را تا حدی روشن می نماید.
در گروه الاپیده یا کبرا اساساً مرگ در اثر فلج دستگاه تنفسی است . ضعف ماهیچه‌ها ، ازدیاد ترشح بزاق و استفراغ بیش از حد مزید بر علت و گاهی موجب خفگی می شود . در حالیکه در گروه افعیها خونریزی و شوک بیشتر باعث مرگ می گردد .
در صورت عدم مشاهده نکروز ممکن است درد به طور نادر تا دو هفته ادامه یابد . معمولاً تورم تا دو هفته از بین می رود و به ندرت مشاهده شده است که یکی دو ماه این تورم ادامه یابد.
چنانچه زخم را ضد عفونی کنند و آزاد بگذارند در طی یکی دو هفته خشک خواهد شد ولی اگر به عللی زخم بسته شود ممکن است عفونی شده و بهبودی طولانی تر شود و حتی دیده شده که زخم چند ماه ادامه داشته و سرانجام به مراقبت و عمل جراحی احتیاج پیدا کرده است . به افرادی که سرم اختصاصی برای درمان تزریق می شود گاهی علائم در طی یکی دو روز از بین می رود و به ندرت بیش از دو هفته این علائم باقی می ماند .
دوران بیماری در گزش مارهای دریایی کمی طولانی تر بوده و شاید چندین ماه طول بکشد تا بیمار سلامت خود را باز یابد . در گزش افعی ها که سم آنها خاصیت خونریزی داشته باشد معمولاً بیمار طی یک هفته بهبود پیدا می کند . اما گزش افعی‌هایی که سم آنها خاصیت انعقاد خون را تغییر می دهد و سرم غیر اختصاصی در مورد آنها تجویز می گردد دوران بیماری دو سه هفته طول خواهد کشید تا بهبود حاصل گردد .
در حالت های سخت بیماری ، ابتدا جریان خون سریع می شود و بعد این جریان به کندی صورت می گیرد . در چنین وضعی خون به قلب و مغز به کندی می رسد و ممکن است این عمل در اثر شوک (۱۲ تا ۷۲ ساعت بعد از گزش) یا در اثر خونریزی داخلی یا از محل گزش باشد .
