افزایش شیوع تب کریمه کنگو!

به تازگی مرگ ۷ نفر در ایران بر اثر ابتلا به تب کریمه کنگو گزارش شده است. بیشتر قربانیان در استان‌های شرقی ایران بوده‌اند و گزارش شده است که وجود این بیماری در ۲۵ استان ایران ثابت شده است.

hyalomma viroos

تب کریمه کنگو بیماری ویروسی حاد تب دار و خونریزی دهنده ای است که برای اولین بار در 1944 در کریمه اوکرائین شرح داده شد. نام تب خونریزی دهنده از آن زمان برای این بیماری انتخاب گردید . در سال 1969 معلوم شد عامل بیماری با علائم تب خونریزی دهنده که در کنگو شناسایی شده بود با عامل کریمه یکی است و نام تب خونریزی دهنده کریمه کنگو ، یا Crime Congo Hemorrhagic Fever ویا به اختصار CCHF بر آن گذاشته شد. جالب توجه اینکه بیماری در حدود سال 1110 میلادی توسط جرجانی پزشک و دانشمند عالیقدر ایرانی در کتاب گنجینه خوارزمشاه به تفصیل توضیح داده شده است. در این کتاب شرح یک بیماری خونریزی دهنده با علائم وجود خون در ادرار ، خونریزی از مقعد ، استفراغ خونی ، خلط خونی ، خونریزی در حفره شکم و خونریزی از لثه ها بوده و ذکر شده است که بند پای کوچکی احتمالاً شپش یا کنه ناقل بیماری می باشد.

درایران برای اولین بار در سال 1970 در نمونه های سرمی گوسفندان ، آنتی بادی برعلیه این ویروس شناسایی شد. د رسال 1978 ازکنه های دامی درخراسان ، ویروس جداسازی شد. بیماری در اکثر استان های کشور گزارش شده است. .بیشترین گزارش بیماری در انسان در سیستان و بلوچستان و خراسان بوده است .

در یکی دو هفته گذشته منابع بهداشتی و درمانی کشور درباره شیوع تب کریمه کنگو در ایران هشدار داده و توصیه هایی به مردم به خصوص در زمینه مصرف گوشت ارائه کرده اند.

تب کریمه کنگو یکی از بیماری های مشترک انسان و دام است که همه ساله عده زیادی از مردم جهان براثر ابتلا به این بیماری جان خود را از دست می دهند.
یک فوق تخصص بیماری های عفونی در تعریف این بیماری از واژه " خونریزی دهنده " نیز استفاده کرده و خاطرنشان ساخته " تب خونریزی دهنده کریمه کنگو " یکی از بیماری های بومی ایران است که در سال های اخیر به دلیل شناخت موارد جدید بیماری و اپیدمی هایی که در ایران و کشورهای منطقه رخ داده ، مبارزه با آن اهمیت زیادی پیدا کرده است .

در ابتدای امسال گزارش شد : بدلیل محيط آلوده و قرنطينه نشدن فضاي بيمارستان امام رضا(ع) اين شهر، مرگ يك انترن جوان دانشگاه علوم پزشكي را در پي داشت. اين اتفاق به دليل حضور بيماران مبتلا به تب كنگو در اين بيمارستان و سرايت آن به پزشك جوان رخ داده است.

شيوع تب كنگو در شهر مشهد در ابتدای امسال و استمرار آن طي روزهاي اخير منجر به بروز مشكلات متعددي شده است، به طوري‌كه مراجعه سه بيمار مبتلا به تب كريمه كنگو در بيمارستان امام رضا(ع) مشهد وابسته به دانشگاه علوم پزشكي مشهد در هفته گذشته و عدم رعايت قرنطينه فضاي بيمارستاني، يك پرستار و يك دانشجوي كارآموز پزشكي دیگر را مبتلا به اين بيماري كرد. امير كيخسروي دانشجوي كرماني و كارآموز پزشكي دانشگاه علوم پزشكي مشهد در جريان انجام معالجات بيماران مراجعه‌كننده به دليل تماس به بيمار و خراش در دست، مبتلا به تب كريمه كنگو مي‌شود كه اين بيماري منجر به مرگ او مي‌شود.

هچنين پرستار ديگري در بيمارستان امام رضا(ع) مشهد به دليل ترشح خون بيمار به صورت وي در محيطي آلوده و قرنطينه نشده نيز به اين بيماري مبتلا مي‌شود كه در برخلاف دانشجوي كارآموز پزشكي وضعيت او رو به بهبود است.

پيش از اين نيز در آبان سال گذشته خانمي ۴۵ساله با خونريزي ركتال به بيمارستان وليعصر بيرجند مراجعه كرد كه به دليل حاد بودن شرايط فوت كرد. روز بعد نيز پرستار بخش عفوني اين بيمارستان به دليل تنفس دهان به دهان به اين ويروس مبتلا شد و در مدت زمان اندكي از دنيا رفت.

 علائم بیماری در انسان

بیماری به سه فرم بالینی خفیف، تحت حاد و حاد دیده می‌شود.

علائم بالینی دارای چهار مرحله است:

1- مرحله نهفتگی: که بین سه تا 9 روز گزارش شده است و در این فاصله بیمار پس از تماس با دام، کنه و یا ترشحات آلوده به ویروس، آلوده گشته ولی علائم بالینی ندارد.

2- مرحله مقدماتی: که بین سه تا 16 روز ممکن است طول بکشد. در این دوره بیمار دچار سردرد شدید، تب، لرز، درد عضلانی، به‌خصوص در ناحیه پشت و پاها، گیجی، درد و سفتی گردنی، درد و قرمزی چشم، ترس از نور و علائم مشابه می‌شود. ممکن است حالت تهوع، استفراغ یا گلودرد هم باشد و گاه با اسهال و درد منتشر شکمی همراه است.

3- مرحله خونریزی‌دهنده: بین سه تا پنج روز به طول می‌انجامد. در اکثر موارد، خونریزی‌های نقطه‌ای و یا منتشر در سطح پوست به‌خصوص در قسمت‌های بالای بدن که ممکن است همراه اسهال خونی، استفراغ خونی، خونریزی از دهان، چشم، گوش، رحم و یا خلط خونی باشد، در این دوره مشاهده می‌شود. مرگ در این مرحله به‌دلیل از دست دادن حجم زیادی از خون و مایعات بدن و خونریزی در اعضای حساس مثل مغز، کبد، کلیه و قلب، رخ می‌دهد. مرگ معمولاً در هفته دوم بیماری حادث می‌شود. مرگ و میر ناشی از CCHF معمولا تا 30 درصد موارد ابتلا گزارش شده است.

4- مرحله بهبودی: از هفته سوم بعد از بروز علائم بیماری معمولا شروع می‌شود. نقاط خونریزی کم‌کم جذب شده ولی آثار ضایعات حاصل از بیماری در دستگاه عصبی، تنفس و... ممکن است با تأخیر بهبودی یابند.

سایر علائم بالینی عبارتند از: increased-prevalence-of-crimean-congo-fever

تاکی کاردی (ضربان قلب سریع)

بزرگ شدن غدد لنفاوی

بثورات پوستی به نام پتشی که ناشی از خونریزی در داخل پوست و مخاط دهان و گلو می باشد.

ممکن است خونریزی در روده رخ دهد که موجب خونی شدن مدفوع گردد.

هماچوری (خون در ادرار)

خون دماغ شدن

خونریزی لثه ها

خون ریزی عضلات

کبود شدن پوست

این خونریزی به علت کمبود پلاکت های خون رخ می دهد.

معمولا شواهدی از بیماری هپاتیت و یرقان نیز ممکن است دیده شود.

این بیماری ممکن است بعد از 5 روز کبد و کلیه را درگیر کند و نارسایی ریوی را بوجود آورد.

بیشتر مرگ ها در اثر این بیماری، در هفته دوم بیماری رخ می دهد.

به طور کلی بیمارانی که بهبود می یابند، از روز نهم و دهم مشخص می شوند

  درمان تب کریمه کنگو

اگر فردی علائم منطبق بر تشخیص محتمل تب خونریزی دهندن کریمه کنگو را دارا باشد بایستی فوراً در شرایط ایزوله در بیمارستان بستری و مورد مداوا قرار گیرد . هنگام بستری معاینه دقیق پوست بیمار از نظر احتمال وجود کنه لازم است.
1- اقدامات حمایتی : شامل اصلاح آب و الکترولیت ، درمان DIC و جبران حجم داخل عروقی از دست رفته می باشد.
در صورت افت شدید هماتوکریت ترانسفوزیون خون لازم است و در موارد ترمبوسیتوپنی شدید و نشانه خونریزی فعال تجویز پلاک کمک کننده است.

استفاده از تب بر و ضد استفراغ در صورت نیاز مانعی ندارد . از تجویز آسپرین به لحاظ احتمال شدید خونریزی خودداری گردد. کنترل مداوم علائم حیاتی تا پایان وضع بحرانی بیمار ضروری است.

2- درمان ضد ویروس : ریباویرین در درمان مبتلایان تا حدود زیادی موثر است . طول دوره درمان ضد ویروسی ده روز است .ابتدا 30 mg/kg یک جا تجویز می شود.

سپس15mg /kg هر 6 ساعت برای 4 روز 7/5 mg/kg هر 8 ساعت برای 6 روز ادامه میابد . تجویز دارو در اسرع وقت و در شش روز اول بیماری با بهبودی بیشتری همراه بوده است. شکل داروئی موجود دارو شامل قرص های 100 و 200 میلی گرمی ، تزریقی و استنشاقی است.کمیته فنی کشوری ، ریباویرین خوراکی را برای شروع درمان در اکثر یت بیماران توصیه می نمایند ولی در موارد زیر نوع تزریقی با همان دوز خوراکی ترجیح دارد..

- علائم اختلالات سیستم عصبی مثل تشنج ، کما، اختلالات رفتاری و علائم لترالیزه

- علائم اختلالات شدید متابولیک مانند اسیدوز، دهیدراتاسیون شدید، هیپوتاسیون یا استفراغ های شدید

- علائمی که با پیش آگهی بدتری همراه است مانند: ترمبوستیوپنی کمتر ازصدهزار در سه روز اول بیماری یا کمتر از 20000 در هر زمان دیگر ، هموگلوبین کمتر از 7 گرم در دسیس لیتر و علائم DIC

- نارسایی کبدی ، نارسایی ریوی و ادم ریه

راه های آلوده شدن انسان به بیماری

گزش کنه (Hyalomma) آلوده

له کردن کنه آلوده: در اثر این له کردن، مایع کنه وارد بریدگی ها و یا خراش های پوست می گردد و یا بر روی غشاهای مخاطی قرار می گیرد.

پوست و یا غشاهای مخاطی که در معرض خون حیوانات آلوده قرار گیرند.

تماس با خون آلوده از طریق کشتارگاه، شاخ حیوان را کندن، غده مردانگی حیوان را برداشتن، واکسن زدن به حیوان، برش گوش برای تشخیص هویت و یا چیزی را به گوش حیوان وصل کردن و موجب خون آمدن گوش حیوان شدن.

توجه کنید گوشتی که از کشتارگاه مناسب و با مهر دامپزشکی بیرون می آید و پخته می شود، این ویروس را ندارد.

افرادی که در حومه شهر زندگی می کنند.

افرادی که به مناطق روستایی برای شکار و یا کوهنوردی می روند.

  توصیه های کارشناسان برای جلوگیری از گسترش بیماری

1. پرهیز جدی از نگهداری دام به خصوص گوسفند و بز در منازل به دلیل آلودگی با ویروس و کنه های ناقل آن

2. اجتناب از کشتار دام در منازل ، معابر و مکان های عمومی

3. اقدام به سم پاشی مرتب دام ها و جایگاه نگهداری آن ها در تمامی سال به خصوص در فصل گرم .

4. درصورت سفر به مناطق روستایی از تماس بی مورد با جایگاه و خود دام ها اجتناب باید کرد. در صورت انجام این کار باید رعایت پوشش کامل را نمود .

5. نگهداری گوشت تازه گرم ، حداقل به مدت 12 ساعت در دمای 4 درجه برای طی شدن جمود نعشی و تولید اسید لاکتیک واز بین رفتن ویروس در صورت وجود . برای الایش های خوراکی مثل جگر و قلوه ها و... این زمان باید دو برابر شود .

6. پوشیدن لباس کار کامل و یکسره و استفاده از کلاه ، ماسک ، دستکش ، چکمه ، عینک محافظ برای کارگران کشتارگاه برای جلوگیری از گزش کنه ها و ورود آن ها به داخل لباس و همچنین برای جلوگیری از برخورد با ترشحات دام آلوده ، ضروری می باشد.

7. کار با دام زنده و لاشه های کشتاری در حالیکه زخم باز در روی دست و یا صورت و پا وجود دارد ، احتمال ابتلا را افزایش می دهد

8. پرهیز از عادات پرخطر مثل؛ عدم استفاده از دستکش به دلیل کند شدن کار، عدم شستشو وضدعفونی وسایل کشتار دام ، تماس غیر ضرور با دام ها ، خوردن و آشامیدن و کشیدن سیگار در محل نگهداری دام ها و یا محل کشتار دام ، بازی با کنه ها و له کردن آن ها بادست ، خوردن جگر خام وگوشت دام تازه کشتار شده از جمله مواردی هستند که مخاطره ابتلا به این بیماری را افزایش می دهند

9. بیماری که سابقه برخورد با دام را داشته و دارای علائم تب و خونریزی به اشکال مختلف ، باشد ، باید مشکوک تلقی گردد. در این شرایط باید :

a. بیمار را هرچه سریعتر به مراکز درمانی واجد صلاحیت رساند در حالیکه مراقب تماس با ترشحات احتمالی بیمار بود.

b.شبکه دامپزشکی شهرستان را سریعا مطلع نمود .

c. جایگاه دام مشکوک را قرنطینه و گوشت و احشاء خوراکی حاصل از دام مشکوک را ضبط کرد .

d. جایگاه دام بلافاصله باید تحت نظر کارشناسان سمپاشی گردیده و شستشو ضد عفونی گردد.

شما می توانند پس از خرید گوشت از مراکز معتبر ابتدا آن را در دمای صفر تا منهای 4 نگهداری کنند تا اسیدهای موجود در آن ویروس را از بین ببرد.